这不仅是吴大爷一个人的感受，更是松源社区众多签约居民共同的体验。松源社区卫生服务中心采取“参与二级医院查房+患者出院随访”服务机制后，从病房到家庭，从治疗到康复，家庭医生的守护贯穿始终，让健康管理真正实现无缝衔接、全程覆盖。

每周固定时间，松源社区卫生服务中心的“4+N”家庭医生团队都会准时出现在县级医院的病房里。这不是普通的探望，而是专业的医疗衔接服务——家庭医生与专科医生并肩工作，共同为签约患者的治疗康复保驾护航。在参与查房过程中，家庭医生详细记录患者的诊断结果、用药方案、康复要点，特别关注老年人、慢性病患者的居家管理需求。从药物剂量的精准调整，到康复训练的具体方法，再到饮食起居的注意事项，每一个细节都认真记录在册。

“通过参与二级查房，我们能在患者出院前就全面掌握其健康状况，为后续的居家管理做好充分准备。”家庭医生潘医生表示，“这种‘主动融入’的模式，让我们能提供更加精准的延续服务。”

患者治愈出院后，家庭医生团队便启动随访服务，测量血压血糖、评估康复进展、核对用药清单、指导饮食运动……将专业的医疗支持从医院延伸到家庭。对于需要康复训练的患者，家庭医生还会现场示范动作要领，手把手纠正不规范姿势，确保居家康复的效果。针对独居、高龄、行动不便的特殊群体，除了常规的健康指导外，还会帮助排查居家安全隐患，提醒天气变化注意事项，耐心解答患者及家属的各种疑问。“有时候，一句贴心的提醒，一次耐心的倾听，比药物更能抚慰患者的心。”从事家庭医生工作8年的蔡护士深有体会。

自“参与二级医院查房+患者出院随访”服务机制实施以来，松源社区卫生服务中心2026年累计开展查房跟诊服务15人次，完成出院患者随访12户，服务满意率持续保持在98%以上。通过这项服务，患者出院后用药依从性提高至92%，高血压、糖尿病等慢性病控制达标率提升至88%，患者再住院率明显下降。这些数字背后，是家庭医生团队日复一日的辛勤付出，更是医防融合服务模式的显著成效。

“有了家庭医生的全程跟踪，我们不仅身体康复得更快，心里也踏实多了。”签约居民刘阿姨的话，道出了许多人的心声。

松源社区卫生服务中心的这一创新服务，通过病房“跟诊”、居家“续护”，家庭医生能够主动融入患者的治疗过程，实现了健康管理闭环精准落地。

“我们不仅要治已病，更要防未病、管慢病。”松源社区卫生服务中心主任严彪表示，“这种全程化的健康管理，我们希望能够真正提升居民的健康水平，减轻家庭医疗负担。”

松源社区卫生服务中心将继续在现有慢性病管理基础上，进一步优化术后康复、孕产妇健康管理、儿童保健等服务；定期组织家庭医生参加专业培训，提升团队整体的医疗服务能力；简化预约、随访流程，探索“互联网+健康管理”新模式，让群众享受更加便捷的服务。